LA DOMANDA redatta su apposito modulo presente sul seguente link

Va compilata in tutte le sue parti in modo chiaro, scrivendo in stampatello.
Se la persona non è in grado di firmare la domanda, oltre ad essere specificata la causa di impedimento alla firma, ai fini dell’accettazione della stessa, va compilata per intero la dichiarazione di impedimento ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n. 445.

CERTIFICATO MEDICO (di data recente) attestante tutte le patologie del paziente, con grafia chiara, datato, firmato e munito di timbro identificativo; inoltre per le patologie oncologiche, deve riportare la dizione 'ai sensi legge n° 80/2006 art. 6' e, per la richiesta di visita domiciliare, la dizione di 'paziente intrasportabile con i comuni mezzi di locomozione'.

FOTOCOPIA DI UN DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO, DEL CODICE FISCALE E COPIA DEL VERBALE DI INVALIDITA' CIVILE (Se già in possesso)

MODULO di consenso al trattamento dei dati personali presente sul seguente link

Nota Bene:

Al momento della visita occorre produrre idonea certificazione specialistica di struttura pubblica (Ospedale e/o ASL) ed esibire il proprio documento di identità non scaduto. La documentazione sanitaria prodotta non potrà essere restituita.