denominazione e indirizzo della Ditta o Ente pubblico o privato completo di partita IVA o Codice Fiscale;
	nome e cognome del lavoratore;
	indirizzo di residenza o domicilio del lavoratore durante la malattia completo di scala ed interno;
	specificare se la fascia oraria di reperibilità è diversa da quella prevista dal D.lgs 165/2001 cioè dalle ore 9,00 alle ore 13,00 e dalle ore 15,00 alle ore 18,00 di tutti i giorni, compresi i non lavorativi e festivi.

Il medico incaricato dall'Azienda ASL effettua la visita fiscale, richiesta ai sensi della normativa vigente dal datore di lavoro.
L’accertamento viene effettuato dai sanitari della Medicina Legale nelle specifiche fasce di reperibilità sopra indicate.

Sono esclusi dall'obbligo di rispettare le fasce di reperibilita' i dipendenti per i quali l'assenza e' etiologicamente
riconducibile ad una delle seguenti circostanze:
a) patologie gravi che richiedono terapie salvavita;
b) infortuni sul lavoro;
c) malattie per le quali e' stata riconosciuta la causa di servizio;
d) stati patologici sottesi o connessi alla situazione di invalidita' riconosciuta.

Sono altresi' esclusi i dipendenti nei confronti dei quali e' stata gia' effettuata la visita fiscale per il periodo di prognosi indicato nel certificato.

Nel caso in cui il lavoratore non sia stato reperito al proprio domicilio, verrà invitato con apposita comunicazione a presentarsi presso l'ambulatorio della ASL osservando rigorosamente il giorno e l'orario indicato dal medico fiscale.

Il medico incaricato dell’accertamento fiscale dovrà esaminare la documentazione clinica che il dipendente dovrà sottoporgli, raccogliere una dettagliata anamnesi ed effettuare un esame obiettivo circostanziato alla patologia finalizzato alla verifica della diagnosi. Alla luce del giudizio diagnostico il medico potrà confermare la prognosi del medico curante oppure modificarla in caso di evento migliorativo. Nel caso in cui non riscontri la presenza di patologie tali da rendere il soggetto temporaneamente inabile all’attività lavorativa, provvederà a riavviarlo al lavoro. Nel caso in cui ritenga che la malattia da cui è affetto consenta una ripresa del lavoro in data diversa da quella indicata dal suo medico curante, indicherà di conseguenza la nuova data in cui il soggetto dovrà riprendere il lavoro, sempre nell’ambito di una scadenza temporale di 48 ore.

Solamente in caso di dubbio diagnostico e di patologie specifiche il Medico Fiscale potrà richiedere una visita specialistica cui il lavoratore dovrà sottoporsi.

La segreteria visite fiscali della UOS Medicina Legale avrà cura di inviare al datore di lavoro la parte del certificato comprendente i dati anagrafici ed il periodo di astensione dal lavoro riconosciuto, omettendo la diagnosi e l'esame obiettivo, nonché gli eventuali riscontri specialistici.