Compilando questo modulo Ŕ possibile ottenere informazioni o prenotazioni dai Consultori Familiari della ASL Roma B.

N.B. I campi contrassegnati da asterisco sono obbligatori.

Richiesta:
Nome: (*)
Cognome: (*)
Indirizzo: (*)
Municipio:
Telefono: (*)
Indirizzo email:
 
Testo della comunicazione: (*)

limite max
2000
caratteri
Il sottoscritto, sotto la propria responsabilità, dichiara la
veridicità di quanto sopra riportato.
(*)
Dichiara, inoltre, di essere informato che i dati personali
raccolti saranno trattati anche con mezzi informatici,
esclusivamente per il procedimento per il quale la
dichiarazione viene resa (art.13 D.lgs.n. 196/2003).
(*)
Codice sicurezza: CAPTCHA Image 
Inserire codice: (fare attenzione a maiuscole/minuscole)(*)